El vínculo entre la pérdida auditiva y la demencia: un panorama complejo
Quedan muchas preguntas por responder acerca de la relación científica entre la pérdida auditiva y la demencia. En una entrevista con Audio Infos, el profesor Kevin Munro, el único audiólogo con la distinción de investigador principal otorgada por el National Institute for Health and Care Research (NIHR) del Reino Unido, aporta su perspectiva sobre este tema.
En el ámbito de la medicina, es común encontrar nuevas correlaciones estadísticas que se presentan como evidencias de que tratar una condición podría influir en otra. Sin embargo, a menudo, cuando emergen estas correlaciones, tanto la industria como los medios de comunicación tienden a convertir las sugerencias en certezas, lanzando campañas que consolidan una percepción colectiva. A pesar de que en un principio se aclara que estos estudios no demuestran causalidad, dicha advertencia a menudo se diluye en el discurso general.
Antes de que en marzo de 2019, Audio Infos abordara la relación entre pérdida auditiva y demencia, ya había un interés creciente sobre cómo el tratamiento de la hipoacusia podría influir en el deterioro cognitivo. Hoy, este interés se ha transformado en un debate más amplio, con grandes empresas de la audiología, como GN, lanzando campañas sobre la importancia de la salud auditiva para el bienestar cognitivo. La iniciativa “Listen to This” busca subrayar la relevancia de la audición para la salud mental, con testimonios como el de George Vradenburg, presidente de UsAgainstAlzheimer’s, quien afirma que los audífonos podrían ser clave para reducir el riesgo de deterioro cognitivo. Sin embargo, la pregunta persiste: ¿responde la investigación científica de manera clara y sólida a estas afirmaciones?
Aunque GN cita a UsAgainstAlzheimer’s al afirmar que los audífonos podrían reducir el riesgo de deterioro cognitivo en un 48%, muchos científicos mantienen una actitud reservada frente a estas conclusiones. Algunos expertos advierten que los estudios actuales no solo no respaldan con firmeza estas afirmaciones, sino que podrían tener un efecto adverso en la percepción de la industria auditiva, socavando años de mensajes positivos sobre la mejora de la calidad de vida.
¿Puede el tratamiento de la pérdida auditiva realmente prevenir la demencia?
El artículo «Hearing loss and dementia: Where to from here?» (DOI: 10.1097/AUD.0000000000001494), publicado en la revista Ear and Hearing, aborda este tema. Sus autores, Kevin Munro y Piers Dawes, sugieren que enfocar la pérdida de audición como una forma de prevenir la demencia podría ser inapropiado, ya que carece de evidencia contundente. Recomiendan a los profesionales de la audiología centrarse en los beneficios probados de tratar la pérdida auditiva, como la mejora de la comunicación y la calidad de vida.
Desde la presentación de los resultados del ensayo Achieve, que es un estudio controlado aleatorio multicéntrico, la industria de la salud auditiva ha afirmado con más confianza que los audífonos podrían prevenir o retrasar la demencia. No obstante, la investigación de alta calidad que respalde estas afirmaciones es limitada.
Dawes y Völter (2023) revisaron varios estudios sobre cómo las intervenciones auditivas afectan el deterioro cognitivo. Los resultados fueron diversos: algunos estudios sobre implantes cocleares mostraron mejoras cognitivas, aunque las limitaciones en su diseño no permiten sacar conclusiones firmes. Los estudios sobre audífonos también ofrecieron resultados variados, y la autoselección de los participantes pudo introducir sesgos, dificultando la interpretación de los datos.
El ensayo Achieve es considerado un ejemplo de rigor científico. Sus resultados iniciales indicaron que una intervención auditiva no redujo significativamente el deterioro cognitivo en adultos mayores sanos a los tres años. Sin embargo, un análisis secundario del mismo estudio sugirió que podría haber beneficios para personas con un riesgo mayor de deterioro cognitivo, lo que ha alimentado la esperanza en la comunidad científica y en los medios. Aun así, el impacto real de estos hallazgos sigue siendo incierto, y algunos expertos llaman a la cautela.
La relación causal entre pérdida auditiva y demencia: una incógnita
Hasta la fecha, no se ha demostrado de manera concluyente que la pérdida de audición cause el deterioro cognitivo. Aunque hay una clara correlación entre ambas condiciones, la máxima “correlación no implica causalidad” sigue siendo válida. Pueden existir factores subyacentes, como la salud cardiovascular, que afecten tanto la audición como la cognición. Por ejemplo, un estilo de vida saludable podría beneficiar a ambas, sin que necesariamente haya una relación causal directa entre la pérdida auditiva y la demencia.
El análisis secundario del ensayo Achieve reveló una posible reducción del deterioro cognitivo en personas con mayor riesgo, pero el efecto encontrado fue pequeño y la relevancia práctica aún no está clara. Además, es fundamental tener presente que los deseos de confirmar resultados positivos pueden interferir con el juicio científico.
El entusiasmo en torno a los estudios que sugieren un vínculo entre audición y demencia no siempre se basa en evidencias robustas. Muchos estudios observacionales han sido menos rigurosos, comparando a quienes eligen usar audífonos con quienes no, lo cual introduce posibles sesgos y diferencias que no se pueden atribuir únicamente al uso de dispositivos auditivos.
La investigación publicada en The Lancet indica que, si la pérdida auditiva tuviera una relación causal con la demencia, eliminarla podría reducir hasta en un 8% los casos de demencia a nivel mundial. Sin embargo, el uso de la palabra “potencial” es clave, ya que no se ha demostrado dicha causalidad. Esto significa que, aunque tratar la pérdida auditiva podría tener beneficios, el impacto real en la prevención de la demencia probablemente sería menor.
Sin embargo, el mayor número de personas que viven con demencia se encuentran en países de ingresos bajos y medios, donde la fracción atribuible del 8% puede ser diferente si el número de personas expuestas al factor de riesgo no es el mismo que en el Reino Unido y otros países similares de ingresos altos. Por ejemplo, algunos países de ingresos bajos y medios pueden tener una mayor proporción de población fumadora, lo que aumentará el porcentaje de fracción atribuible al tabaquismo (1,6 en Livingston et al, 2020).
También es importante señalar que el riesgo de demencia del 8% a nivel poblacional no es la fuerza del riesgo de demencia personal para un individuo. Según Livingstone et al (2020), las probabilidades de que un individuo sufra demencia son algo similares (riesgo relativo entre 1,4 y 1,9) en función de una serie de factores potencialmente modificables, incluidos los de los primeros años de vida (menor educación), los de la mediana edad (pérdida de audición, lesión cerebral traumática, hipertensión y obesidad) y los de la tercera edad (tabaquismo, depresión, aislamiento social, inactividad física y diabetes).
Recientemente he visitado una página web diseñada por profesionales para educar al público sobre la audición y en la página de inicio se afirmaba que “la pérdida de audición es el mayor factor de riesgo de demencia”. Cuando pregunté a familiares y amigos (presumiblemente el público objetivo de la página web) qué significaba esta afirmación para ellos, la mayoría dijo que la probabilidad de padecer demencia era mayor si se tenía una pérdida de audición que si se padecía cualquier otra enfermedad. El público asumía que la afirmación se refería al riesgo personal y no a nivel poblacional. Mis familiares y amigos interpretaron la pérdida de audición no solo como un riesgo, sino como la causa de la demencia. Esto ilustra que el tema está maduro para narrativas problemáticas y matices descartados.
En su artículo, hace referencia a otro artículo y un editorial de la revista The Lancet Public Health que fueron “retirados discretamente” cuando se descubrió un error en el análisis. Se habían mezclado los códigos de los usuarios y no usuarios de audífonos, lo que llevó a informar de un resultado positivo cuando, en realidad, el estudio al que se hacía referencia mostraba que el riesgo de demencia era mayor para los usuarios de audífonos que para los no usuarios. “Queda por ver si se informará de los resultados y la interpretación revisados”, comenta su artículo. Este tipo de incidentes y, de hecho, la predisposición de los medios de comunicación a ignorar la falta de pruebas y convertir la investigación en un hecho, ¿no apuntan a una necesidad más general de rigor a la hora de transmitir la información científica al público y a los profesionales?
En este ejemplo, el editor de la revista estuvo encantado de dar bombo al resultado del estudio de Jiang et al. (2023) cuando parecía de interés periodístico y, comprensiblemente, el artículo recibió mucha atención. Lo que ocurrió posteriormente fue que un investigador postdoctoral de otro país examinó detenidamente los datos y planteó la preocupación de que algo no iba bien.
Gracias a la tenacidad del investigador, los autores y el editor acabaron actuando, pero les llevó algún tiempo (para ver cómo se desarrolló la historia, véase Retraction Watch [2024]). Dado el gran bombo con que se proclamó la importancia de los hallazgos del estudio, es preocupante que el anuncio de la retractación fuera relativamente discreto, porque es posible que la exageración continúe sin control. En cualquier caso, la literatura científica debería ser un registro equilibrado y transparente de todos los resultados de la investigación, con artículos valorados según la importancia de la pregunta de investigación y la calidad de la ciencia, en lugar del interés periodístico de los hallazgos. Tal vez se podría animar a los autores y editores a publicar una versión revisada del manuscrito con la misma prominencia que la de la publicación original, en la que se comuniquen los resultados corregidos y se discuta la interpretación alternativa.
Tal vez detrás de lo que fácilmente puede hacerse pasar como buenas intenciones, ¿no son culpables de usar ‘tácticas del miedo’ quienes basan toda su campaña de ventas en pruebas dudosas?
No apoyo las campañas negativas en las que se da a entender que tratar la demencia es más importante que tratar la pérdida de audición. Esto es una exageración y una tergiversación de la investigación. Si se demuestra que la publicidad dada a los vínculos entre la pérdida de audición y el riesgo de demencia y los beneficios de las intervenciones auditivas en la prevención de la demencia carecen de una base firme, entonces los responsables políticos y los financiadores de la investigación auditiva y los servicios clínicos pueden perder interés en la audición. Existe un mensaje positivo, fuerte, convincente y correcto desde el punto de vista de los hechos, que debería utilizarse en las campañas (explicado en mi respuesta a la siguiente pregunta, más abajo). Y, de hecho, la investigación sobre el cambio de comportamiento ha demostrado que los mensajes positivos y/o el replanteamiento pueden tener más impacto que los mensajes negativos o las tácticas del miedo a la hora de promover comportamientos saludables.
Su artículo subraya la gravedad de la pérdida de audición en sí misma como un “importante reto para la salud pública” y sugiere que el mensaje de que tratar la demencia es más importante que tratar la pérdida de audición conlleva muchos riesgos, como prolongar el estigma. ¿Cómo podría resultar contraproducente para el sector, la profesión y el paciente?
El hecho de que estemos debatiendo este tema significa que ya ha restado importancia a lo importante. La pérdida de audición ocupa el tercer lugar entre los años vividos con discapacidad, el primero entre los trastornos sensoriales y el primero entre los mayores de 70 años (GBD 2019 Hearing Loss Collaborators, 2021).
Abordar la pérdida de audición es un componente importante del envejecimiento saludable. Las personas que llegan a una edad avanzada con buena salud tienen una experiencia muy diferente a la de las personas con múltiples problemas de salud. Mejorar y mantener la salud (y la salud auditiva) de los adultos mayores es una gran responsabilidad social. Este es el mensaje que me gustaría que se difundiera y compartiera.
Usted señala que existe un grado significativo de complejidad en las posibles relaciones causales entre la cognición y la función sensorial, así que ¿qué significa esto para el tipo, los plazos y la financiación de los estudios a partir de este momento? Dicho de otro modo, dado que se necesitan ECA grandes, costosos y de larga duración, ¿qué posibilidades hay de que se aporten pruebas sólidas de causalidad en los próximos diez años?
Aunque los estudios observacionales no son la solución mágica (porque siempre tendrán factores de confusión no medidos o residuales), su calidad puede mejorarse utilizando un marco denominado “emulación de ensayo objetivo” (Fu, 2023). Se trata de planificar cómo debería ser el protocolo de un ECA objetivo (en términos de diseño y análisis) y emularlo en el diseño y el análisis de un estudio observacional. Los componentes clave incluyen alinear: (i) los criterios de elegibilidad en ambos brazos del ensayo, (ii) las estrategias de tratamiento, y (iii) el seguimiento (todo lo cual ocurriría automáticamente en el momento de la aleatorización en un ECA). El plan de análisis estadístico también debe especificar los métodos que se utilizarán para ajustar los factores de confusión, cómo se tratarán los datos que falten y los métodos que se utilizarán para estimar el tamaño de los efectos. Además, el diseño y el análisis pueden compararse con los resultados de un buen ECA. Si los resultados del ECA pueden reproducirse con exactitud en los datos observacionales, se adquiere más confianza en que el diseño y el análisis fueron adecuados para ajustar los factores de confusión. Los estudios observacionales de calidad suficientemente alta pueden complementar los resultados de Achieve y otros ECA (sobre todo porque algunos diseños de ECA son éticamente problemáticos porque implican la retención del tratamiento).
Hasta que nuevos estudios aporten pruebas sólidas del impacto causal, ¿podrían beneficiarse más la audiología y los pacientes si los profesionales recuperan el aliento y se limitan a mantener un enfoque favorable a la demencia sobre los efectos positivos del tratamiento auditivo en la calidad de vida y la mejora del envejecimiento, en lugar de dar garantías nebulosas sobre porcentajes individualmente no medibles de inmunidad a la demencia?
Como hemos dicho anteriormente, animar a los responsables políticos, a los profesionales sanitarios y a los pacientes a abordar la pérdida de audición en términos de prevención de la demencia puede ser inapropiado por motivos de relevancia para el individuo, así como por la falta de pruebas claras del beneficio (Dawes y Munro, 2024). La pérdida de audición y su relevancia para un envejecimiento saludable es importante en sí misma. Un enfoque socialmente responsable implica centrarse positivamente en los beneficios conocidos de abordar la pérdida de audición en términos de mejora de la comunicación, el bienestar y la calidad de vida, y facilitar un envejecimiento saludable.
[Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Ambos autores cuentan con el apoyo del NIHR Manchester Biomedical Research Centre]
Abstenerse de decir que los audífonos previenen la demencia/el deterioro cognitivo
Un artículo de opinión publicado en el número de agosto de 2023 de la revista American Journal of Audiology por expertos en audiología vinculados con Sonova (Maren Stropahl, Sigrid Scherpiet y Stefan Launer) reflejaba la preocupación por el ímpetu de la narrativa de la demencia en la atención audiológica, instando a los profesionales de la audición a “abstenerse de decir que ‘los audífonos previenen la demencia/el deterioro cognitivo’ o ‘los audífonos son una intervención para la demencia/el deterioro cognitivo’”.
El artículo concluye que los audiólogos deberían “adaptar la narrativa para centrarse en la relación entre la audición y el cerebro” y, además, “centrarse en cómo los audífonos pueden facilitar una vida socialmente activa y permitir el bienestar y una vida sana”.
“Evitar enmarcar negativamente el mensaje en torno a la asociación entre la pérdida de audición y el deterioro cognitivo, es decir, no utilizar una narrativa que suponga una amenaza para las personas mayores con pérdida de audición”, proponen los autores.
Sin embargo, y de forma confusa, este mismo artículo argumenta que existen pruebas contundentes de que los estudios sí muestran pruebas sólidas de la relación. A pesar de que los resultados publicados del ensayo Achieve indican que la intervención auditiva “no redujo el deterioro cognitivo a los 3 años”, el artículo de la AJA afirma que Achieve y otro estudio longitudinal, Enhance, “proporcionan pruebas sólidas que se suman a las pruebas publicadas procedentes de estudios observacionales retrospectivos”. Los resultados de Achieve y Enhance indican que la atención auditiva integral, las “mejores prácticas audiológicas”, incluyendo un buen asesoramiento, diagnóstico y una adaptación de audífonos bien controlada y evaluada, pueden mitigar el riesgo de deterioro cognitivo durante un periodo de 3 años en adultos mayores con discapacidad auditiva.